سل فری صارم

بروز شده درون تاریخ: سل فری صارم 96/07/23

NIPT چيست؟

آزمون NIPT[1] یـا تست غربالگری غیرتهاجمـی کـه به آن cell free fetal DNA[2] نیز مـی گویند، سل فری صارم یک تست غربالگری پیش از تولد به منظور اختلالات کروموزومـی شایع (مثل تریزومـی 21، 18 و 13) و تعیین ت از هفته 10 حاملگی مـی باشد. سل فری صارم هر فردي بـه طور نرمال ٢٣ جفت كرموزوم دارد و هر كروموزوم از رشته هاي DNA حلقوي تشكيل شده هست كه حاوي هزاران ژن مي باشد. سل فری صارم تریزومـی حالتی هست که بـه جای دو نسخه از یک کروموزوم، 3 نسخه وجود دارد و در اثر آن اختلالات شدید ذهنی و جسمـی بروز مـی کند.

بدون تشخيص قبل از تولد، تنـها درون امريكا درون هر سال بايد انتظار بدنيا آمدن بيش از 7 هزار كودك با سندرم داون، بيش از 1000 تريزومي 18 و 600 تريزومي 13 را درون كل 4.25 ميليون زايمان داشته باشيم.

تاريخچة تست NIPT

بحث استفاده از DNA آزاد موجود درون گردش خون مادری با منشاء جنینی از سال 1997 مطرح شده است. منشاء cffDNA از سلول‌های تروفوبلاست جفت بوده و به دنبال پوسته‌ریزی این سلولها وارد گردش خون مادر شده و 13- 3٪ کل DNA آزاد موجود درون گردش خون مادر را تشکیل مـی‌دهد. cffDNA درون هفتة 7 بارداری درون خون مادر ظاهر و بلافاصله بعد از تولد نوزاد از گردش خون وی پاک مـی‌شود، طوری کـه 2 ساعت بعد از زایمان دیگر درون خون مادر قابل تشخیص نیست.

کاربردهای تست NIPT

1- تعیین اختلالات کروموزومـی نظیر سندرم داون (تریزومـی 21)، سندرم ادوارد (تریزومـی 18) و سندرم پاتو (تریزومـی 13).

2- تعیین ت درون مواردی کـه احتمال وراثت اختلالات ژنتیکی مرتبط با کروموزوم X و یـا X-Linked وجود دارد و یـا احتمال وجود اختلالات ژنتیکی مرتبط با کروموزوم Y و یـا Y-Linked است.

سردستة این اختلالات عبارتند از: سندرم X شکننده[4]، دیستروفی عضلانی دوشن[5] و هموفیلی مـی باشد. یعنی اگر مادری ناقل یک بیماری وابسته بـه کروموزوم X باشد امکان انتقال آنرا بـه جنین پسر خود را دارد و امکان بروز بیماری درون پسران وی وجود دارد.

بنابراین اگر درون این روش بـه تشخیص سریعتر جنین پسر برسیم ، مـی توانیم مشاوره ژنتیک و در صورت لزوم تست های ژنتیکی مورد نیـاز را طراحی نمائیم.

اگر پدر خانواده ناقل ژن هایی کـه وابسته بـه اختلالات وابسته بـه کروموزوم Y و یـا Y-Linked Disorders، باشد ، نیز کاندید مشاوره ژنتیک و یـا تست های ژنتیکی درون دوران بارداری مـی شوند. مثالهای معروف این اختلالات ، عبارتند از:

- ناباروری وابسته بـه کروموزوم Y و یـا Y chromosome infertilty (نقصی درون کروموزوم Y وجود دارد کـه مـی تواند آزوسپرمـیا و یـا اولیگوزوسپرمـیا ایجاد کند)،

- بیماری Abnormal or Absent Testicular Development (نقص درون ناحیـه determining region Y = SRY) مـی باشد.

- بیماری رتینیت پیگمنتوزا ، کـه ژن فوق کـه به آن the RPY (retinitis pigmentosa, Y-linked) gene مـی گویند بر روی کروموزوم Y قرار داشته و دچار نقص شده است.

تعیین ت درون بیماریـهایی کـه وابسته بـه کروموزوم های نیستند ولی ت نقش مـهمـی درون بروز یک سری از علائم مـهم را دارد نیز اهمـیت پیدا مـی کند. مثال معروف آن هیپرپلازی مادرزادی آدرنال[6] مـی باشد کـه طی آن بـه دلیل مـهار مسیر تولید کورتیکواستروئیدها، مسیر تولید هورمون‌های آندروژن افزایش یـافته و اگر جنین باشد باعث مردانـه شدن اندام ی خارجی وی مـی گردد.

در این موارد حتما از هفتة 7 بارداری درمان با دگزامتازون را به منظور جنین‌های شروع کرد و مانع از ترشح آندروژن‌ها شد.

چهانی کاندید انجام تست NIPT هستند؟

طبق توصیـه مشترک انجمن متخصصین زنان و زایمان آمریکا و انجمن طب مادر و جنین درون سال 2015 و انجمن بین المللی غربالگری دوران بارداری درون سال 2014 این تست را مـی توان بـه گروه های ذیل پیشنـهاد نمود:

زنان 35 سال یـا بالاتر
وجود یک تست غربالگری مثبت (مانند تست‌های غربالگری سه ماهة اول، دوم، اینتگریتد و یـا سکوئنشیـال).
وجود یـافتةای درون سونوگرافی کـه نشان دهندة افزایش ریسک اختلالات کروموزومـی است.
وجود سابقة قبلی جنین و یـا فرزند مبتلا بـه تریزومـی‌ های شایع
وجود سابقه خانوادگی ابتلا بـه تریزومـی 21، 18 و 13
عدم انجام تست های روتین غربالگری که تا 22 هفتگی بـه هر دلیل و یـا وجود یک یـافته سونوگرافیک غیرطبیعی از هفته 22 بـه بعد
البته براساس یـافته های آزمایشگاه نیلو بهترین گروه به منظور انجام این تست گروه های با خطر بینابین درون پروتکل های غربالگری سه ماهه اول و دوم مـی باشند. درون گروه های پرخطر هم درون موارد ذیل مـی توان بعنوان یک پیش تست قبل از انجام تست های تشخیصی از این تست استفاده نمود:

- زنانی کـه ترس زیـادی از نمونـه گیری تست های تشخیصی مثل آمنیوسنتز و یـا CVS دارند،

- زنانی کـه زیر بار ریسک سقط تست های تشخیصی نمـی روند،

- زنانی کـه سابقه سقط مکرر (سه و یـا بیشتر از سه سقط زیر 20 هفتگی و یـا وزن جنین زیر 500 گرم) دارند،

- زنانیکه سابقه پارگی کیسه آب دارند،

- زنانیکه دارای جنین طلایی (جنینی کـه بعد از چندین سال ناباروری، والدین با سن بالا و یـا حاصل از حاملگی IVF تشکیل شده اند) هستند.

نمونـه‌ مورد نیـاز

10 مـیلی لیتر خون از مادر کـه در ضد انعقاد حاوی EDTA گرفته مـی شود.

شرایط انجام تست

حداقل سن بارداری 10 هفته
بارداری تک قلویی
بارداری ناشی از IVF و یـا رحم اجاره ای
کشت سلولی درون آمنیوسنتز بـه هر دلیلی موفقیت آمـیز نمـی باشد (نمونـه آلوده بـه خون مادر باشد و یـا سن بارداری بیشتر از 20 هفته باشد)
توجه1: درون زنان باردار مبتلا بـه کانسر و یـا زنان دارای سابقه دریـافت خون طی 12 ماه گذشته دارند، این تست توصیـه نمـی شود.

توجه2: طبق یک متاآنالیزی کـه در سال 2016 توسط دکتر فلیپ تایلور و همکاران انجام شد، مشخص گردید کـه مـیزان قدرت تشخیص تست NIPT درون بارداری دوقلویی نسبت بـه یک قلویی کاهش مـی یـابد. این مـیزان کاهش درون تریزومـی 21 که تا 9%، درون تریزومـی 18 که تا 28% و در سندرم پاتو و یـا تریزومـی 13 که تا 22% مـی باشد.

توجه3: درون بارداری دوقلویی هنوز شواهد کافی به منظور تعیین کارآیی تست NIPT بـه اندازه کافی وجود ندارد (که این موضوع درون مورد تمام برندها صدق مـی کند)، اما یـافته های اولیـه نشان از صحت بالای این تست درون دوقلویی ها مـی کند.

توجه4: بـه هیچ وجه این تست به منظور سه قلویی و به بالا درخواست نشود.

اساس آزمایش

هر فردی بطور نرمال 23 جفت کروموزوم دارد و هر کروموزوم از ساختمان حلقوی شکلی (DNA) تشکیل شده کـه حاوی ژن ها مـی باشد. درون هر کروموزوم سکانس ها و یـا توالی خاصی از مولکول DNA وجود دارد کـه ویژه هر کروموزوم هست (بطور مثال 21q22 و یـا ناحیـه 2 از باند 2 از بازوی بلند کروموزوم 21 توالی و یـا سکانس اختصاصی کروموزوم 21 هست و بعنوان ناحیـه Hot Spot و یـا مـهم کروموزوم 21 به منظور تشخیص کروموزوم 21 مورد استفاده قرار مـی گیرد).

با روش NGS مـی توان با شمردن تعداد این سکانس ها، مقدار دقیق هر کروموزوم را محاسبه نمود و در نتیجه مـی توان مجموع کل کروموزوم 21 موجود درون خون مادر را نسبت بـه سایر کروموزوم ها مقایسه نمود. این نسبت همـیشـه معادل یک درون یک مادر باردار حاوی جنین نرمال مـی باشد.

اگر جنین مبتلا بـه سندرم داون باشد بـه مـیزان خیلی کم سکانس های مربوط بـه کروموزوم 21، بیشتر بوده و در نتیجه درون مقایسه با سایر کروموزوم ها بیشتر بوده و نسبت آن بالای یک مـی شود.

نتايج چگونـه تفسير مي‌شوند؟

نتایج بـه سه صورت کم خطر، پرخطر و بدون نتیجه گزارش مـی شود:

کم خطر: نشانـه آن هست که بـه احتمال بیش از 99 درصد جنین از نظر اختلالات کروموزوم های 21، 18 و 13 درون محدوده کم خطر مـی باشد
پر خطر: نشانـه آن هست که بـه احتمال بیش از 99 درصد جنین از نظر اختلالات کروموزوم های 21، 18 و 13 درون محدوده پرخطر بوده و برای تأئید جواب حتما یک تست تشخیصی تهاجمـی نظیر آمنیوسنتز را انجام شود.
بدون نتیجه: درون موارد خیلی نادر، بدلیل ناکافی بودن مـیزان cffDNA درون خون مادر (ناشی از وزن بالای مادر و یـا سن پایین جنین) تست جواب نداده و نیـاز بـه خونگیری مجدد داریم.
 

مزایـای این تست

تست NIPT نسبت بـه سایر تست های غربالگری این مزایـا را دارد:

مثبت کاذب کمتر: احتمال مثبت کاذب این تست زیر یک درصد به منظور تریزومـی های 21، 18 و 13 است.
قدرت تشخیص بالاتر: بدلیل تفکیک DNA آزاد موجود درون گردش خون مادری با منشاء جنینی (cffDNA) از DNA آزاد با منشاء مادری (cfmDNA) کـه در این روش انجام مـی گیرد، قدرت تشخیص بـه بالای 99 درصد به منظور اختلالات کروموزوم های 21، 18 و 13 مـی رسد.
صحت بالای تعیین ت: قدرت تشخیص ت درون این روش بالای 97% هست که نسبت بـه بسیـاری از تست های مشابه خود بالاتر است.
عدم وجود احتمال سقط جنین: بر خلاف روش های تشخیصی تهاجمـی، بدلیل آنکه این تست فقط بر روی خون مادر انجام مـی شود، ریسکی به منظور ایجاد سقط جنین ندارد.
عدم تاثیر پذیری از بارداری های قبلی: از آنجائیکه نیمـه عمر cffDNA کمتر از 2 ساعت هست بنابراین بارداری های قبلی اختلالی درون نتیجه تست ایجاد نمـی کند.
o تشخیص زود هنگام: این تست از هفته 10 بارداری قابل انجام است.
o جوابدهی سریع: جواب بین 3 که تا 7 روز کاری بعد از نمونـه گیری آماده مـی شود.
o بهترین پروتکل غربالگری بعد از هفته 22 بارداری
 

توجه: حتما به بیماران تاکید شود کـه یکی از محدودیت های این تست آن هست که ریسک باقی مانده (residual risk) بعد از یک تست NIPT منفی کـه بدنبال یک تست غربالگری مثبت انجام شده است، حدود 2% مـی باشد.

در انتها یـادآور مـی شود کـه این تست فقط یک تست غربالگری با قدرت تشخیصی بالا بوده و هیچگاه نمـی تواند جایگزینی به منظور تست های تشخیصی شود. اين تست هم اكنون درون ايران تحت ليسانس كمپاني Premaitha انگلیس و تحت نام برند IONA راه اندازي شده و طي مدت ٣ الي ٥ روز كاري جوابش آماده مي شود.

[1] . Non Invasive Prenatal Testing (=NIPT)

[2] . cell free fetal DNA (=cffDNA)

[3] . determination for X-linked genetic disorders

[4] . fragile X syndrome

[5] . Duchenne Muscular Dystrophy

[6] . Congenital Adrenal Hyperplasia

[7] . Parental balanced robertsonian translocation

نویسنده و منبع | تاریخ انتشار: Mon, 16 Jul 2018 20:53:00 +0000

غربالگرى سه ماهة اول باردارى

در تست غربالگرى سه ماهه اول باردارى (First Trimester Screening = FTS) دو نوع اندازه‏گيرى بـه همراه سن مادر مورد استفاده قرار مى‏گيرد که تا ريسك سندرم داون، سل فری صارم تريزومى 18 و تريزومى 13 محاسبه شود.

در غربالگری سه‌ماهة اول خانم باردار از ابتدای هفتة 11 (11W+0D) که تا انتهای هفتة 13 (13W+6D) به منظور انجام تست بـه آزمایشگاه ارجاع مـی‌شود (بهترین زمان انجام تست درون فاصلة 12W+0D تا 13W+3D است).

از آنجا کـه این تست درون سه‌ماهة نخست بارداری انجام مـی‌شود و همزمان مارکرهای بیوشیمـیایی و سونوگرافی را درون نظر مـی‌گیرد، غربالگری توأم سه ماهة اول نامـیده مـی‌شود.

این نوع غربالگری مشکلات غربالگری‌های جداگانـه بر اساس مارکرهای بیوشیمـیایی (PAPP-A و Free βhCG) و مارکر سونوگرافی (NT) را کـه در گذشته هر یک بـه تنـهایی انجام مـی‌شدند، رفع مـی‌کند.

امروزه راهکار ارجح درون غربالگری سه ماهه اول این هست که با استفاده از روش‌هایی کـه در آنـها حداکثر 2 ساعت بعد از خونگیری جواب‌ آزمایش‌های بیوشیمـیایی آماده مـی‌شود و تنـها با یک‌بار حضور درون کلینیک، ریسک مربوطه به منظور بیمار تعیین شود.

کلینیک‌های دارای شرایط انجام چنین تست‌هایی را OSCAR و یـا ( One- Stop Clinic for Assessment of Risk ) نامـیده مـی‌شوند.

چرا زمان آغاز غربالگری سه ماهة اول هفتة یـازدهم بارداری است؟

به سه دلیل:

1) آغاز تفاوت معنی دار مدین (= مـیانـه)[3] جامعة جنین‌های نرمال و جنین‌های مبتلا بـه سندرم داون از هفتة 11 بوده و پیش از آن همپوشانی مدین‌های این دو جامعه بالاست.

2) بـه طور کلی درون تمام تست‌های غربالگری، زمانی انجام تست توجیح پذیر هست که بـه دنبال آن یک تست تشخیصی نیز وجود داشته باشد که تا بتوان با آن موارد مثبت غربالگری[4] را مورد تأیید قرار داد. سل فری صارم تست تشخیصی موجود درون این مرحله CVS[5] است، اما نمـی‌توان زودتر از هفتة 11 حاملگی آن را انجام داد زیرا اولاً احتمال سقط جنین بیشتر هست و ثانیـاً ارتباط معنی‌داری بین انجام این تست پیش از هفتة 11 و افزایش بروز یکسری اختلالات جنینی، از جمله اختلالات عضوی عرضی[6]، مـیکروناتیـا[7] (یـا کوچک بودن فکین) و کوچک بودن زبان[8]مشاهده شده است.

3) درون سونوگرافی NT، گذشته از اندازه‌گیری این مارکر یکسری بررسی‌های دیگر هم از ارگان‌های جنین انجام مـی‌شود کـه این بررسی‌ها پیش از 11 هفتگی جنین قابل اعتماد نیستند. سل فری صارم از جملة این بررسی‌ها مـی‌توان بـه موارد زیر اشاره کرد:

- بررسی اگزومفالوس (فتق نافی):[9] تقریباً درون تمامـی جنین‌ها بین هفته‌های 8 که تا 10 حاملگی فتقی درون ناحیة روده مشاهده مـی‌شود کـه با ایجاد یک تودة هایپراکوژنیک درون قاعدة ناف، تقریباً تشخیص فتق نافی را غیرممکن مـی‌سازد.

- بررسی آکرانیـا (فقدان جزئی یـا کامل جمجمـه) و یـا آننسفالی (فقدان مغز): سل فری صارم به منظور بررسی این اختلالات حتما فرآیند استخوانی‌ شدن[10] جمجمـه کامل شده باشد. اما این فرآیند درون هفتة 11 صورت مـی‌گیرد و بررسی‌های پیش از هفتة 11 درون این مورد قابل اعتماد نیستند.

- بررسی قلب: بررسی چهار حفرة قلب و شریـان‌های بزرگ بعد از هفتة 10 حاملگی امکان‌پذیر است.

- بررسی معده و مثانـه: این اعضاء 50٪ موارد درون هفتة 10، 80٪ موارد درون هفتة 11 و 100٪ موارد درون هفتة 12 رویت مـی‌شوند.]4-1[

چرا پایـان غربالگری سه ماهة اول درون 13W+6D است؟

به سه دلیل:

1- درون صورتی کـه جنین دچار اختلالی باشد بیمار فرصت انتخاب روش‌های ختم حاملگی درون سه ماهة اول را خواهد داشت.

2- مـیزان بروز ادم پشت گردن[11] درون جنین‌های دارای کروموزوم غیر طبیعی طی هفته‌های 18-14 حاملگی کمتر از مـیزان بروز آن درون هفته های زیر 14 است.

3- مـیزان موفقیت درون اندازه‌گیری NT در زیر 14 هفتگی حدود 100- 98٪ است، درون حالی کـه از هفتة 14 بـه بعد با قرار گرفتن جنین درون وضعیت عمودی احتمال موفقیت درون اندازه‌گیری NT و بـه دست آوردن تصویری مناسب بـه کمتر از 90٪ مـی‌رسد.]4و1[

نوکال ترانس‌لوسنسی:[12] NT، شاخصی از مـیزان مایع جمع شده درون زیر پوست ناحیة گردن جنین است. بـه عبارت دیگر حداکثر ضخامت منطقة شفاف بین پوست و بافت نرم پوشانندة مـهره‌های گردن را NT مـی گویند.

در 95٪ موارد به منظور اندازه‌گیری NT مـی‌توان از روش ترانس ابدومـینال[13] استفاده کرد و فقط درون مورد زنان چاق حتما از روش ترانس واژینال[14]استفاده شود.

از آنجا کـه در غربالگری سه ماهه اول مارکر NT بیشترین تأثیر را درون محاسبة ریسک دارد، از این رو بسیـار مـهم هست که این اندازه‌گیری بـه همراه اندازه‌گیری CRL[15]توسط سونولوژیست مجرب و با پروتکل یکسان انجام شود که تا ریسکی صحیح بـه دست آید.

برای اطمـینان از صحت اندازهگیری NT، ضمـیمـه عاستاندارد NT به گزارش سونوگرافی ضروری است. عاستاندارد NT باید شامل چهار ویژگی زیر باشد:

1-           درون محدوده CRL قابل قبول تهیـه شده باشد. CRL قابل قبول به منظور اندازه‌گیری NT ، بین 45 الی 84 مـیلی‌متر است.

2- تصویری کـه برای اندازه‌گیری NT مورد استفاده قرار مـی‌گیرد حتما شامل نمای نیمرخ[16] از جنین بوده، بطوریکه تیغه بینی و نوک آن دیده شود و بزرگ‌نمایی آن بـه حدی باشد کـه فقط قسمت بالای و سر درون تصویر دیده شود.

3- درون هنگام تهیـه عگردن جنین حتما در حالت نوترال[17] قرار داشته باشد. اگر سر جنین بیش از حد رو بـه جلو خم شده باشد[18] مـی‌تواند که تا 4/0 مـیلی‌متر کاهش کاذب، و اگر بیش از حد بـه سمت عقب خم شده باشد[19] که تا 6/0 مـیلی‌متر افزایش کاذب درون اندازه‌گیری NT ایجاد کند.

4- محل قرار گرفتن کالیپرها (نشانگر) به منظور مشخص محدودة NT در عباید بـه صورت داخل بـه داخل[20] باشد.

توجة 1: درون هنگام اندازه‌گیری NT باید دقت کرد که تا پوست جنین با غشاء آمنیون اشتباه گرفته نشود، زیرا هر دو دارای ساختاری غشایی و نازک هستند. بـه این منظور حتما در هنگام اندازه‌گیری NT منتظر حرکت خودبه‌خودی جنین بود که تا پوست از غشاء آمنیون دور شود و یـا بـه طور مصنوعی با درخواست از مادر به منظور سرفه و یـا زدن چند ضربه بـه شکم وی موجب حرکت جنین و دور شدن پوست از غشاء آمنیون شد.

توجة 2: درون 10- 5٪ موارد بند ناف بـه دور گردن مـی‌پیچد کـه در این حالت بایدNT در قسمت بالا و پایین بند ناف اندازه‌گیری و مـیانگین این دو عدد گزارش شود.

توجة 3: طبق توصیة آخرین راهنمای BCPGSP[21] کانادا، مجوز انجام سونوی NT سونولوژیست‌ها حتما هر سال تمدید شود و یکی از معیـارهای تمدید این مجوز، انجام حداقل تعداد مشخصی سونوی NT در سال است.

NT در اختلالات کروموزومـی نظیر سندرم داون و سندرم ترنر افزایش مـی یـابد.

بیشترین افزایش NT در سندرم ترنر (45,XO که معمولاً کروموزوم Xپدری بـه جنین منتقل نشده و شیوع 1 بـه 4000 دارد) دیده مـی‌شود بـه طوری کـه مقدار NT تا 8 مـیلی‌متر بیشتر از مدین جنین‌های نرمال افزایش مـی‌یـابد، حال آن‌که درون تریزومـی‌های 21، 18 و 13 حداکثر افزایش NT تا 5/2 مـیلی‌متر بیشتر از مدین جنین‌های نرمال است.

به طور طبیعی مـیزان NT با افزایش سن جنین افزایش مـی‌یـابد. بر اساس گزارش مطالعات مختلف مدین NT با CRL حدود 45 مـیلی‌متر، 2/1 مـیلی‌متر و با CRL حدود 84 مـیلی‌متر، 1/2 مـیلی‌متر است.

در بیش از 70% موارد تریزومـی 13، 18 و 21 و نزدیک بـه 85% موارد سندرم ترنر، NT بیشتر از 95 پرسنتایل را دارند.

افزایش NT در سایر اختلالات

1- اختلالات قلبی و اختلالات شریـان‌های بزرگ (از هر 33 جنینی که NT آنـها بین 2/2 که تا 8/2 مـیلی‌متر است، یک جنین بـه اختلالات قلبی - عروقی مبتلا است. زمانی که NT بیشتر از 5/3 مـیلی‌متر باشد این احتمال که تا 1 بـه 16 افزایش مـی‌یـابد).

2- فتق دیـافراگماتیک

3- نارسایی ریوی

4- دیسپلازی اسکلتی[22] : کـه باعث اختلال درون سیستم درناژ (تخلیـه) لنفاوی و در نتیجه تجمع مایع درون بدن از جمله ناحیـه بعد گردن مـی شود.

5- عفونت‌های مادرزادی

6- طیف وسیعی از سندرم‌های ژنتیکی (به ویژه آنـهایی کـه سبب کاهش تحرک جنین مـی‌شوند)

7- اختلالات متابولیکی و هماتولوژیک (مثل آنمـی)

8- در IUGR

9- هایپوپروتئینمـی یـا کاهش سطح پروتئین خون نوزاد

10- بین 4.5 که تا 5 درصد جنین‌های نرمال بدون داشتن هیچ‌گونـه مشکل خاصی NT بالا دارند.

سونوگرافى NT همچنين درون موارد زير كاربرد دارد:

1- زنده بودن جنين را تأييد مـی كند.

2- سن باردارى را تأييد مى‏ كند.

3- باردارى‏هاى دوقلو را تشخيص مى‏ دهد.

4- آن دسته از اختلالات هنگام تولد را كه درون اين سن باردارى قابل تشخيص هستند، بررسى مى‏ كند.

توجه 1:

در خصوص گزارش تیغه بینی (Nasal Bone = NB) و وارد نمودن آن به منظور محاسبه خطر درون تست های غربالگری سه ماهه اول، حتما به این نکته اشاره کرد کـه در شیوه نامـه کشوری غربالگری سندرم دوان و همـینطور درون سایر مراکز معتبر جهانی، این مارکر جزو مارکرهای غربالگری سه ماهه اول نبوده و با وجودیکه بسیـاری از نرم افزارها و حتی نرم افزار مورد استفاده FMF یـا Fetal Medicine Foundation برای این مارکر جایگاهی پیش بینی شده هست منتها گزارش آن و تاثیر آن درون محاسبه ریسک را منوط بـه داشتن مـهارت کافی سونوگرافیست و مدرک مجزای گزارش NB برای سونولوژیست ها نموده است.

توجه 2:

در صورتی که NB در شرایط فوق و با دستگاه با تکنولوژی و وضوح بالا درون سونوگرافی سه ماهه اول دیده نشد و سایر مارکرهای سونوگرافیک از جمله NT، خطر پایین داشتند، مجددأ درون هفته 15 سونوگرافی بیمار تجدید و در صورت عدم تشکیل استخوان بینی بیمار کاندید انجام تست های تشخیصی مثل آمنیوسنتز مـی شود.

توجه 3:

طبق پروتکل کشوری دو عاستاندارد NT و CRL باید ضمـیمـه ریپورت سونوگرافی NT باشد. درون غیر اینصورت سونوی فوق فاقد ارزش است.

توجه 4:

نارسایی دریچه سه لتی (Tricuspid Reguregitation) و ناهنجاری جریـان خون درون سونوگرافی داپلر درون مجرای داکتوس ونوسوس هم احتمال وجود تریزومـی ها را افزایش مـی دهند.

آزمایش خون مادر:

در آزمايش خون مادر سطح دو ماده كه معمولاً درون خون تمامى زنان باردار يافت مى‏شود مورد اندازه‏گيرى قرار مى‏گيرد: PAPP-A، و بتا HCGآزاد.

در باردارى‏هاى توأم با ابتلاء جنين بـه سندرم داون مقدار دو مادة مزبور تمايل بـه خروج از مقادير مورد انتظار را نشان مى‏ دهد.

مارکرهای بیوشیمـیایی اندازه‌گیری شده درون سه ماهة اول

PAPP-A:

یک گلیکوپروتئین با منشاء جفت مـی باشد کـه طی حاملگی افزایش مـی یـابد.

در بعضی از اختلالات کروموزومـی این ماده کاهش مـی یـابد و این کاهش درون هفته های 10 که تا 14 بارداری بیشتر مـی باشد.

این مارکر یک آنزیم متالوپپتیدازی هست که از سلول‌های تروفوبلاستیک جفت بـه ویژه تروفوبلاست‌های خارج پرزی ترشح مـی‌شود. سطح آن درون هفته‌های 11 که تا 13 با شیبی نسبتاً تند افزایش مـی‌یـابد. زنان بارداری کـه سطح PAPP-A آنان درون هفته‌های 11 که تا 14 بارداری کمتر از مـیزان مورد انتظار باشد، احتمال ابتلاء جنین آنـها بـه سندرم داون بالاتر است.

این آنزیم با شکستن پروتئین‌های باند شونده به IGF-BP[23] و آزاد آن سبب تحریک نقش تهاجمـی تروفوبلاست‌ها شده و در نتیجه درون لانـه‌گزینی جنین نقش مـهمـی دارد. IGF در تنظیم انتقال گلوکز و اسیدهای آمـینـه از جفت نقش دارد. از دیگر نقش‌های بیولوژیک IGF آن هست که کارکردی مشابه هورمون رشد داشته و در نتیجه درون رشد و نمو جنین نیز نقش دارد.

کاهش این مارکر بدون حضور اختلالات کروموزومـی درون اختلالات ذیل دیده مـی شود:

- IntraUterine Fetal Death و یـا IUFD

- Preterm Delivery

- Preeclampsia

- Gestational Hypertension

- IntraUterine Growth Restriction و یـا IUGR

- و سقط ناگهانی

هورمون Free βhCG:

زیر واحد بتای آزاد هورمون hCG است کـه از سلول‌های تروفوبلاست جفت ترشح مـی‌شود.

در هفته 9 که تا 11 سطح آن بـه حداکثر خود مـی رسد و بعد از آن رو بـه کاهش گذاشته مـی شود.

سطح Free βhCG خون مادر نظیر سطح hCGدر بارداری‌های توأم با سندرم داون تمایل بـه افزایش نشان مـی‌دهد. تغییرات آن درون خون مثل هورمون hCGاست یعنی با شیبی تند از هفتة دهم رو بـه کاهش مـی‌گذارد.

در موارد کاهش بدون دلیل آن توام با نرمال بودن سطح سایر مارکرها، هرچند همراهی با عوارض بارداری کمتر از PAPP-A مطرح است.

لیکن درون برخی از مطالعات کاهش آن بـه کمتر از MoM < 0.4 با افزایش خطر Low Birth Weight و سقط (Miscarriage) و در صورت کاهش آن بـه کمتر از MoM < 0.25 با افزایش خطر از دست ناگهانی جنین قبل از هفته 24 همراه است.

توجه :

در صورت وجود یک Empty Sac در سونوگرافی ، امکان انجام غربالگری بیوشیمـیایی خون وجود داشته و تغییری درون نتایج آن بوجود نمـی آید، ولی درون صورتی کـه یک ساک دوم حاوی جنین مرده (Vanished twin) مشاهده شود ، بدلیل تاثیری کـه تا چندین هفته روی شاخص های بیوشیمـیایی مـی گذارد، توصیـه مـی شود کـه فقط بر اساس سن و شاخص سونوگرافیک قضاوت شده و تست های آزمایشگاهی انجام نگردد.

نتايج حاصل از غربالگرى سه ماهة اول

نتايج حاصل از غربالگرى سه ماهة اول بـه ما مى‏گويد كه بـه چه احتمالى باردارى توأم با سندرم داون، تريزومى 18 و يا تريزومى 13 خواهد بود كه درون گزارش غربالگرى بـه آن ريسك ابتلاء گفته مى‏شود.

پروتکل پیگیری مادران درون غربالگری توأم سه ماهة اول

بر اساس نتیجة تست غربالگری سندرم داون درون سه ماهة اول، بیماران درون هفت گروه قرار مـی‌گیرند:

1- گروه اسکرین مثبت (high risk): درون صورتی کـه ریسک زن باردار بیشتر از 1:50باشد (یعنی درون ریسک اعلام شده مخرجر از 50 کوچک‌تر باشد)، حتما مستقیماً به منظور انجام تست‌های تشخیصی ارجاع داده شود.

2- گروه با ریسک بینابینی (Borderline risk): درون صورتی کـه ریسک زن باردار بین 1:51 که تا 1:2500 باشد، توصیـه مـی‌شود که تا سه ماهة دوم منتظر بماند و تست ترکیبی یـا سکوئنشیـال را انجام دهد و يا يك تست غربالگری با قدرت تشخيص بالا يعني NIPT (Non Invasive Prenatal test) or cell free DNA انجام شود.

3- گروه اسکرین منفی (low risk): درون صورتی کـه نتیجة غربالگری توأم سه ماهة اول کمتر از ریسک تفکیک کننده (1:2500) باشد غربالگری سندرم داون پایـان مـی‌پذیرد و بیمار فقط به منظور بررسی اختلالات لولة عصبی یـا NTDs به منظور اندازه‌گیری آلفا فتوپروتئین و محاسبة AFP MoM در هفتة 15 الی 16 حاملگی بـه آزمایشگاه ارجاع داده مـی‌شود.

4- درون صورتی کـه تنـها یـافتة غیر طبیعی درون جنین، وجود NT بالای 3 مـیلی‌متر بوده و سن مادر بالای 35 سال باشد، حتما برای انجام آمنیوسنتز ارجاع داده شود.

5- درون صورتی کـه تنـها یـافتة غیر طبیعی درون جنین، NT بالای 4 مـیلی‌متر بوده و سن مادر کمتر از 35 سال باشد، حتما برای انجام آمنیوسنتز ارجاع داده شود.

تبصره: درون پروتکل كشوري فاكتور سن حذف شده هست و توصيه شده اعداد بالاي ٣ ميلي متر، صرف نظر از سن شان كانديد انجام تست هاي تشخيصي شوند. درون حالیکه این عدد طبق نظر موسسه FMF انگلیس 3.5 مـیلی متر مـی باشد).

6- زنان درون هر سنی اگر جنین آنـها NT بالای 3/5 مـیلی‌متر داشته باشد، حتما در هفتة 20-18 حاملگی به منظور اکوکاردیوگرافی جنین ارجاع داده شوند.

7- طبق توصیـه آخرین راهنمای BCPGSP علاوه بر گروه دوم، گروه‌های زیر هم حتما تست‌های کامل سکوئنشیـال را انجام دهند:

- زنان بالای 35 سال درون هنگام زایمان (در چاپ پیشین راهنمای مزبور، سن این گروه زنان بالای 36 سال ذکر شده بود.)

- زنان با بارداری دوقلویی

- زنانی کـه سابقه‌ای از بچه یـا جنین مبتلا بـه سندرم داون، ادوارد و یـا اختلالات لولة عصبی داشته‌اند (و یـا والدینی کـه ناقل هر نوع ترانس‌لوکیشن، دیلیشن، اینزرشن و یـا اینورشن باشند کـه سبب افزایش ریسک داشتن بچة مبتلا بـه تکامل کروموزمـی نامتوازن مـی گردد).

- زنان بالای 35 سال کـه سابقة 3 بار یـا بیشتر سقط دارند. (در چاپ جدید این راهنما، این گروه حذف شده و در همان گروه اول قرار مـی گیرند).

- زنانی کهHIV مثبت هستند (از آنجائیکه انجام آمنیوسنتز درون این گروه از زنان سبب افزایش بالقوة انتقال HIV از مادر بـه جنین مـی‌شود بنابراین بهتر هست برای کاهش موارد مثبت کاذب تست‌های غربالگری درون این گروه از زنان از تست سکوئنشیـال استفاده شود).

- زنانی که IVF یـا ICSI انجام داده‌‌اند.

پس از غربالگرى سه ماهة اول

نتايج غربالگرى سه ماهة اول بـه پزشك مى‏گويد كه آيا لازم هست تسـت‏هاى تشخيصى نظير آمنيوسنتز براى خانم باردار انجام شود يا خير. اكثر زنان بعد از انجام غربالگرى نتايجى دريـافـت مى‏كنند كه بر مبناى آنـها نياز بـه انجام تست‏هاى تشخيصى منتفى است، اما بـه زنانى كه ريسك سندرم داون، تريزومى 18 و تريزومى 13 آنان بيش از ميزان نرمال باشد، انجام تست‏هاى تشخيصى نظير آمنيوسنتز پيشنـهاد مى‏شود.

صرف‏نظر از سن مادر و يا نتايج غربالگرى سه ماهة اول، تصميم بـه انجام تست‏هاى تشخيصى، تصميمى كاملاً شخصى است.

تست‏هاى تشخيصى

تست‏هاى تشخيصى، نمونـه‏بردارى از پرزهاى جفتى و آمنيوسنتز را شامل مى‏شود. نمونـه‏هاى گرفته شده براى انجام اين تست حاوى سلول‏هاى جنين است. آزمايشگاه با انجام تست‏هايى بـه روى اين سلول‏ها درمى‏يابد كه آيا جنــيــن بــه اختلالات كروموزومى مـبتلا هست يا خير. انجام آزمايش‏هاى تشخيصى بـه طور معمول بـه تمامى زنان باردار پـيشنـهاد نمى‏گردد زيرا احتمال سقط جنين را بالا مى‏برند، با وجود اين اكثر زنانى كه تست‏هاى تشخيصى را انجام مى‏دهند دچار سقط يا ديگر عوارض ناشى از تست‏هاى مزبور نمى‏شوند و در عمل نتايج تست‏ها بـه زنان باردار آرامش و اطمينان خاطر زيادى مى‏بخشد.

مزاياى غربالگرى سه ماهة اول

1- انجام غربالگرى دقيق‏تر و زودتر، كه باعث ايجاد آرامش خاطر درون بسيارى از زنان مى‏شود.

2- با انجام سونوگرافى NT امكان تشخيص بعضى از اختلالاتِ بارز هنگام تولد وجود دارد.

محدوديت‏هاى غربالگرى سه ماهة اول

1- حدود 5% (1 نفر درون هر 20 نفر) از زنانى كه اين غربالگرى روى آنان انجام مى‏شود، بـه عنوان ريسك بالا مشخص مى‏شوند. اما درون عين حال اكثر زنانى كه ريسك آنان بالا هست بچه‏هاى نــرمــال بــه دنــيا مى‏آورند.

2- براى انجام تست‏هاى تشخيصى رايج بايد که تا سه ماهة دوم باردارى منتظر ماند.

3- غربالگرى اختلالات لولة عصبى جنين با اين تست قابل انجام نيست و بايد با تست كوآد ماركر درون سه ماهة دوم باردارى انجام شود.

اختلالات كروموزومى

اختلالات كروموزومى عوارضى هستند كه درون آنـها تعدادی و يا قسمتى از كروموزوم‏ها افزايش و در مواردى كاهش مى‏يابد و يا درون تعدادى از كروموزوم‏ها بازآرايى (چينشِ مجدد) قطعات مشاهده مى‏شود. این اختلالات مى‏توانند بر روند تكامل ذهنى يا فيزيكى جنين تأثير منفى بگذارند. سندرم داون كه تريزومى 21 نيز نامـیده مـی‌شود شايع‏ترين اختلال كروموزومى است. افراد مبتلا بـه اين سندرم بـه جاى 46 كروموزوم، 47 كروموزوم دارند و دچار سطوح مختلفى از مشكلات فيزيكى و ذهنى هستند. احتمال بروز سندرم داون درون باردارى زنان درون هر سنى وجود دارد اما اين احتمال با افزايش سن مادر افزايش مى‏يابد.

توجه:

دو قلویی های مونوکوریون ، مونوزایگوت بوده ولی دی کوریون ها مـی توانند مونوزایگوت و یـا دی زایگوت باشند. لذا درون حالت مونوکوریونی قدرت تشخیص بالاتر هست و نرم افزار غربالگری یک ریسک را به منظور هر دو جنین محاسبه مـی کند. درون دی کوریون اگر یکی از جنین ها مبتلا باشد روی شاخص های بیوشیمـیایی جنین دیگر هم تاثیر مـی گذارد و به همـین دلیل فاکتورهای سونوگرافیک کمک بیشتری مـی نمایند.

اختلالات هنگام تولد

اختلالات هنگام تولد اختلالاتى هستند كه نوزاد با آنـها متولد مى‏شود. مثال‏هايى از اختلالات هنگام تولد شامل باز بودن لولة عصبى، اختلالات قلبى و بيمارى لب‌شكرى است. تمامى زنان صرف‌نظر از سن آنان و سابقة فاميلى و باردارى‏هاى قبلى بـه احتمال 2% که تا 3% صاحب فرزندى مبتلا بـه اختلالات هنگام تولد مى‏ شوند.

انجام سونوگرافى درون فاصلة هفته‏هاى 18 که تا 20 باردارى كه بـه تمامى زنان باردار توصيه مى‏شود، براى بررسى دقيق‏تر اختلالات هنگام تولد و روند تكامل جنين صورت مى‏گيرد.

و همواره بـه خاطر داشته باشيد:

اكثر نوزادان سالم متولد مى‏شوند!

نویسنده و منبع | تاریخ انتشار: Thu, 19 Jul 2018 10:19:00 +0000

نویسنده و منبع | تاریخ انتشار: Fri, 22 Jun 2018 05:43:00 +0000

متحوا بـه درخواست کارگروه تعیین مصادیق جرائم رایـانـه ای حذف گردید

متحوا بـه درخواست کارگروه تعیین مصادیق جرائم رایـانـه ای حذف گردید

متحوا بـه درخواست کارگروه تعیین مصادیق جرائم رایـانـه ای حذف گردید

نویسنده و منبع | تاریخ انتشار: Fri, 13 Jul 2018 13:04:00 +0000